■
インフルエンザワクチンを接種する・しない
2019年はインフルエンザの流行が例年に比較すると早いことは、皆さんの耳にも入っているのではないだろうか。ラグビーワールドカップがあり、世界中の人が応援しに日本へやってきたことも流行が前倒しになった要因とされている。
医療機関では10月上旬頃からインフルエンザワクチンを入手し始め、下旬から接種開始というところが多い。
さて、皆さんはインフルエンザワクチンを接種しただろうか。
今年はどうしようかな？と考えている人は少ないだろう。
毎年接種しているから接種する、もしくは、自分は接種しないと決めているから放っておいてくれ、となるのではないか。小さいお子さんがいるという家庭では、接種を検討しているかもしれない。
という具合に、インフルエンザワクチンを接種する・しないについて思うのは、後者では持論がある人が多い。
「接種しない」の持論は以下の点が挙げられるのではないだろうか。語尾に（だから接種しない）とつけて読んでもらいたい。
・接種してもしなくても自分は罹患しない
・物心がついて今までにインフルエンザに罹患した記憶がない
・接種してすぐに発症した人が過去にいた
・インフルエンザに罹らないように日常生活で注意を払っている
・インフルエンザに罹っても医療機関に行って薬をもらって治療する
このように、その人の経験や知識から様々なことが考えられる。ここで考えて欲しい。インフルエンザに罹って困るのはどのような人か。
インフルエンザは急性呼吸器感染症で、健康成人が感染すると急な高熱、筋肉や関節の痛み、倦怠感などの症状がみられ、水分補給をして数日安静にしていれば快復に向かう。健康成人での抗ウイルス薬の服用は、症状が非常に辛い、早くに熱を下げたい、家族への負担を減らしたいという場合が考えられ、全員が服用しなければならないというものではない。しかしながら、日本では、医療機関にすぐに受診できる環境があり、外来で迅速診断され、感染が確認されれば治療薬が処方される。その時に支払う金額は全額負担ではない。となると、自力で治癒させるという人はあまりいないであろう。
一方で、高齢者では施設入所者での集団感染が毎年のように報告されており、そのような場合、死亡者の報告も聞かれる。高齢者ではインフルエンザ感染により、細菌の二次感染が起こり、肺炎で死亡するという人が多くなるためだ。インフルエンザに感染するリスクを減らすことができれば二次感染も防げるという考え方ができる。そして、乳幼児や学童期の子どもでは流行が瞬く間に拡大すること、インフルエンザ脳症の発生があることが知られている。基礎疾患を有している人ではインフルエンザに罹患すると持病が悪化することもある。そのため、インフルエンザの感染、感染拡大、重症化、合併症を防ぎたいのである。
となると、予防対策は当事者がすればよいのではないかと思った人もいるであろう。
ここでインフルエンザウイルスの生態と感染様式を考えてみる。
まず、インフルエンザウイルスはウイルスである。ウイルスは自己増殖できないため感染細胞（宿主）が必要である。ウイルスによって宿主は決まっているものがほとんどだが、インフルエンザウイルスの場合、ヒト、トリ、ブタ、ウマなど、ヒト以外の動物にも感染する人獣共通感染症と呼ばれる感染症の原因ウイルスである。トリのなかでも水鳥は全てのタイプのインフルエンザウイルスに感染する（ヒトでは全144種類ある組合せの中の9種類が検出されている）。水鳥は越冬するために大陸を移動する。そのときにインフルエンザウイルスも一緒になって移動する。絶えずウイルスは宿主を求めて循環している。冬にしか流行しないように見えるが、亜熱帯地方では年中、南半球では日本の夏の時期に流行している。
インフルエンザウイルスはRNAウイルスを核酸の中に閉じ込めてウイルスを構成している。このRNAウイルスは複製エラーを起こしやすく、修復機能がDNAウイルスとは異なりないため、変異しやすい。流行型が毎年変わるということにつながる。そして人獣共通感染症ということは種を超えて感染することも特徴である。2009-10年に起こったパンデミック2009を覚えているだろうか。このときブタの体内でトリのインフルエンザウイルスとヒトのインフルエンザウイルスがリアソータント（遺伝子再構成）し、新型のインフルエンザウイルスが誕生し、ヒトへと感染した。これまで人類が感染したことのない型であったため、免疫のないいわゆる“感受性者”が多く、ウイルスの増殖スピードの速さ、飛沫感染・接触感染によって一気に全世界へと広まった。
ワクチンの型が流行しているウイルスと合っているかいないかという話も聞くであろうが、変異のスピードについていけるか否か、予測できるか否かでワクチンの有効性も変わる。そんないたちごっこをしている人類とインフルエンザウイルス。ウイルスも子孫を残すために必死である。そんなウイルスの感染拡大を防ごうと、人類はワクチンを研究し続けている。
現在のような自分を予防したいから接種するという個人目線では、どうにもこうにもウイルスには打ち勝てないのである。ある程度の集団が接種しなければ、ウイルスの猛攻には太刀打ちできず、毎年流行することにつながってしまう。
ウイルスは感染したヒトの唾液に含まれ、飛沫感染する。飛沫感染とは、くしゃみや咳に含まれた唾液が飛沫となり健康なヒトの口や鼻から吸い込まれ、通常、会話するような距離であれば感染する様式だ。また、唾液はくしゃみをした際に手で覆った場合、その手でドアノブや手すりなどに触れ、他の人が同じところを触れることでも感染する。これが接触感染である。このようにウイルスは知らず知らずのうちに感染する宿主を求め、感受性者に感染した場合、そのヒトの抵抗力が感染力（曝露量）を上回ることができなければ、ウイルスは体内で増殖を続け発症に至るのである。ワクチンを接種していれば増殖のスピードや量が抑えられるため、発症したとしても軽症となり発熱の期間やその数値は抑えられる。しかし、この際も体内でウイルスは増殖しているため、感染源になることは否めない。もし、まっさらな（ナイーブなピュアな）ヒトが近くに居た場合、あなたが感染させる可能性もある。だからこそ、多くのヒトがワクチン接種して免疫を獲得しておくことで感染源になっても感染させにくくする側と、感染しそうになってもあらかじめ抗体という武器を体内で作っておき感染しにくくしておく側、という構図が必要になると考える。
最後に言いたいのは、日本で承認されているインフルエンザワクチンを接種して、ワクチン成分によりインフルエンザを発症することはない、ことだ。承認されているインフルエンザワクチンは不活化ワクチンのみである。この不活化インフルエンザHAワクチンは、インフルエンザウイルスを不活化している。不活化とは病原体（ここではウイルス）を処理して感染力を失わせることであり、言い換えればウイルスは死滅している。不活化だけだと抗体をつくりだすのには不必要なものや副反応の原因となる物質が含まれているため、精製し抗原となるものだけ抽出している（ワクチンによって製造の方法は異なる）。インフルエンザHAワクチンの場合、HA（ヘマグルチニン）という物質が抗原である。この抗原をワクチンとして接種し、HA抗体を産生させる。
そのため、ワクチンを接種してもインフルエンザウイルスが体内で増殖することはあり得ず、発症することは考えられない。もし、周りの人で、もしくは自分が過去に接種後に発症したというのであれば、接種するために行った医療機関で、その道中で、その前日や直後にインフルエンザに感染している人に接触したかウイルスを曝露したことが推測される。インフルエンザの潜伏期間は2～4日である。あ、そろそろ接種しなきゃと気付いたのが、流行したというニュースを聞いたあとの場合、医療機関に訪れれば、待合室にインフルエンザの患者が座っていることは容易に想像できる。予防しに行っているのか、感染しに行っているのかわからなくなる。そのため、流行前の予防接種が重要となる。最近は企業内での集団接種を行うところも増えてきており、健康な集団で接種ができるため、感染のリスクは医療機関を受診するよりも少なくなる。社員の時間ロス、感染リスク低減につながることは言うまでもない。（小児科では、病気で受診している児と予防接種で受診する児とを時間帯を別にして感染リスクを軽減しているが、内科や他の科で予防接種のための時間や専用部屋を設けるのは難しいのが現状。）
さて、インフルエンザワクチンを“誰のために“ 接種する？ 接種しない？
Vaccine hesitancy
この言葉を聞いたことがあるでしょうか？
日本語に訳すとワクチン接種忌避、ワクチン接種躊躇などとなります。ワクチンの接種機会があっても、何らかの理由があって「ワクチンを接種しない」という選択をするということです。
WHO 世界保健機関は『世界は多くの健康上の課題に直面している』とし、”2019年 世界の健康に対する10の脅威”の中で8番目にこの「Vaccine hesitancy」を掲げています。「大気汚染と気候変動」や「抗菌薬耐性」、「エボラ出血熱の危険性の高い病原体」など日頃ニュースで耳にするものに加えてです。普段あまり耳にしない「Vaccine hesitancy」ですが、世界的には重要な課題であると認識されており、それは日本でも同様です。
ワクチンで予防可能な疾患（Vaccine Preventable Diseases:VPD ブイピーディーと読みます）の1つである麻疹が世界で前年に比較して30％増加し、麻疹排除国と認定された国でも流行が見られています。その流行の要因として「Vaccine hesitancy」によるものも含まれるとされています。ワクチンを接種しないことを選択する理由は複雑で、WHOの諮問グループでは自己満足、接種のアクセスの不便さ、自信の欠如がその理由であると特定しています。この理由が特定できたからと言って、それに対するひとつの対策が誰にでも通用するということではありません。それぞれの根本的な動機を理解し、それぞれに合わせて取組んでいかなければその人の選択肢は増えないし、変わらないのです。
興味深い調査がありました。
2019年6月に公開された英国のWelcome Global Monitor 2018の調査結果です。この調査は140か国以上、14万人以上に科学や健康上の課題についてどう思うか？を探るべく様々な質問を設定し、回答を収集し解析されています。第5章にワクチンについての質問があります。調査結果の詳細は見てもらうとし、皆さんに共有したい部分のみ抜粋します。
ワクチンは安全か、効果的か、子どもたちにとって重要かについては全体ではおおむね同意する人は多かったのですが、国別に見ていくとむむむ、、、と思われるところがでてきます。例えば、子どもがいる家庭（親）に聞いた質問で「子どもたちが小児期の病気にかかるのを防ぐためにワクチン接種をした」について、92％は接種した、6％は接種していない、2％は不明と答えました。これだけ聞けばまぁ高いのでは？との意識ですが、6％の接種していないと答えた親の割合が最も高かった地域は南アフリカの9％、次いで東アジア、東南アジアの8％なのです。国別にみると中国9％、オーストリア8％、日本が7％でした。国別で上位に日本がくるのかと思ったのです。
グループによる解析で高所得国である日本とオーストリアは注目されており、なぜかというところにも言及しています。そこに書かれていたことは、日本ではHPVやその他ワクチンの安全性の問題、ワクチンへの信頼性の低下、ここ20年の政府の政策が最近の麻疹・風疹流行の発生理由のひとつであるとのことです。個々人の理由は様々であるにせよ、対策を取らずにこの子どもたちの感染症リスクを回避させるためには、接種したと回答した88％を95％まで上げていかないとVPDの流行を防ぐことはできません。
これまでも書いてきたように、予防接種は個人を守るだけではありません。集団免疫が働けば予防接種ができない人たちも守ることができます。その働きを期待するには集団の95％以上の接種率が必要です（疾患によってこの数値は変わりますが、すべての疾患で目標にすべき数値です）。「接種しない」というのは個人でリスクを取ることを選択しているのではなく、他の人にもリスクをもたらすことも含めて考えることが必要なのではないかと考えます。感染症は自分だけで収まるものではない疾患もあり、人によっては致命的になりかねないということを一人でも多くの人に知って欲しいです。
インフルエンザワクチンの接種シーズンが本格的になっています。今年はインフルエンザの予防だけでなく、麻疹と風疹を一つのワクチンで予防できるMR（エムアール）ワクチンも検討してみては。
過去の事例から学ばねば！
麻疹排除認定は基礎となる基準が3つあります。
①最後に流行性症例が認められてから36か月以上、流行性麻疹ウイルス感染が阻止されていることに関する記録があること、②適切なサーベイランス体制の存在下であること、③流行性感染の阻止を裏付ける遺伝子型判定に関する証拠のあること。
これらがすべて満たされ、WHOが確認し「認定」となるのです。わかりにくい表現があるため少し解説をいれると、麻疹ウイルスはその国によくみられる特有のタイプが存在します。日本ではD5というタイプが土着株として2010年5月まで確認されていました（これが日本の流行性麻疹ウイルス）。このタイプを知るには遺伝子型判定が必要になります。現在は海外からの輸入麻疹の症例が多く、遺伝子型を検査することで、どの国由来の麻疹ウイルスなのかを把握できます。そして、適切なサーベイランス下というのは、麻疹は全数報告であり、医師は診断したらすべて厚労省に報告するようになっています。これは義務です。そのような集計があることで、いつ・どこで・誰が感染し、どのくらい拡大しているのかを即把握し対策をとることにつながります。現在、多くの症例はB3のタイプです。これが36か月以上、日本各地で流行が見られるようになると①の基準を満たすことができなくなる可能性もあるのです。
麻疹排除認定を受けた2015年3月以降を振返ると多くの事例があがってきます。記憶に新しいのは沖縄県の台湾人旅行者が発端となった麻疹流行ではないでしょうか。ちょうどG.W.の時期に入ろうとしていた時期でもあり、個人旅行や修学旅行などのキャンセルが相次ぎ、その人数は5,500人を超え、直接損害額は約4億円と報告されています。そのほかにも県内イベントも中止もありました。沖縄県では国内からの旅行者も多いですが、台湾や韓国、中国といったアジア各国からの旅行者も多い観光地です。そのため、麻疹症例が確認されてからアジアへの情報発信、流行が終息してからの風評被害対策といった対応にも迫られました。
稀になった感染症が流行するとその被害は直接的なものに加え、流行が終息しても尾を引いてしまいます。風評被害の対応には時間がかかります。そして、罹患した人には合併症や後遺症もあるかもしれません。
世界を見ても流行地を旅した人が自分の国に戻って感染源となっているケースが多いのです。このような輸入例をつくらない、持ち込まれても拡大させない、それには個人の予防接種、そして予防接種を受けた個が集団となって地域を集団免疫の力で感染拡大を防ぐことが誰しもができる対策につながります。過去は変えられませんが、今からは動けば変えられます。歴史から学ぶことは多いですね。
＜参考：沖縄県における外国人観光客を発端とした麻疹集団発生と終息に向けた行政対応（2018）報告書 第6・7章＞
英国での”麻疹排除認定”取り消し
世界を見渡しても麻疹の流行が続いている。東南アジアなど接種率が低い地域だけではない。
英国では2017年にWHOから麻疹排除認定を受けたが、2018年には麻疹報告数が1,000人を超え、同じタイプの麻疹ウイルス（B3ダブリン）による流行が12ヵ月以上続いていることから、排除されているとみなすことはできず、2019年8月、麻疹が再び国内で伝播していると判断されてしまった。麻しん排除国の認定がなくなったということだ。
流行はどこで起きているのか。
小児期にワクチン接種をしていない若年層、成人が中心だという。2018年の英国の1回目接種率は95.2％、2回目は87.8％。接種率のわずかな減少でも影響を与える可能性があり、2回接種をしていない人、流行国に旅行する人の感染リスクは高まる（英国の予防接種スケジュールでは1回目：1歳、2回目：3歳4か月にMMRワクチン接種）。
英国では対策として接種率を上げて維持すること、接種を確実にするために10歳と11歳のMMRワクチン接種の確認をかかりつけ医が実施することを新たに契約に加えたそうだ。保健省と国とが一体となって戦略を取り、早急に感染拡大を食い止めようとしている。
日本に目を移すと、日本でも麻疹の流行は終息していない。同じウイルスタイプの検出が続いておらず複数あるが、その中でもD8は数年検出が続いており、このタイプが定着してしまうと認定が取り消さされる可能性も否めない。それでなくともインドネシアなど海外旅行から帰ってきて国内で発症し散発流行している事例は後を絶たない。
これから国際的なイベントが続いていく中で、この英国のようなことが起こりかねない。2015年3月に麻疹排除認定を受けた日本でも接種率の維持をうたっているが、2回目接種率は英国よりは高いものの、95％を達成していない状況が続いている。
自分には感染しない、麻疹は昔のもの。
これまで予防接種の恩恵を受けてきたのにそれが当然になってしまって、予防接種を受けていたからこそ起きていないということを忘れてはいないだろうか？このような状況で流行国からの渡航者、国内流行しているところに麻疹の免疫をもっていない渡航者が感染してしまう、そんな状況が見えてくる。
＜参考：英国保健省https://www.gov.uk/government/publications/measles-and-rubella-elimination-uk/uk-measles-and-rubella-elimination#fnref:4:1＞
集団接種について（つづき②）
実際に企業で集団接種を行う場合、何がネックになるのか。メリットばかりであればどの企業でも行われていてもよいのに、周りを見渡してもそんなにありません。
企業で行うには予防接種にかかるコストを誰が負担するか、がネックになるのではないでしょうか。企業側で全額負担というのであれば話は早いですが、会社一部負担や個人全額負担となると集団接種を行いますとなった場合に希望者が集まらないかもしれないということにもなりかねません。となると、何もしないよりは費用補助だけして使用された分を処理しよう、という企業側の判断となるのでしょうか。
話しは大きくなりますが、経済損失、労働生産性の低下への影響に考えを及ばしてみましょう。労働人口が減少している中で労働者一人当たりの労働生産性に目が向けられ、「健康経営」という概念が生まれました。健康経営を考える中で社員の健康問題は重要で、健康問題に関するコストには、直接かかる医療費、病欠（アブセンティーズム）と疾病就業（プレゼンティーズム）＝何らかの健康問題により業務の効率や生産性が低下しながらも業務している状況、があるそうです。あまり聞きなれない言葉ですが日本においても働き方改革とともに注目されてきている言葉です。
米国の研究では病気による経済損失の内訳はアブセンティーズム（29％）よりプレゼンティーズム（71％）のほうが比率が高いことが示され、問題視されています<Mattke S,et al. Am J Manag Care;13:211-7,2007>。日本人は「24時間働けますか？」といったCMもあったように多少の無理をしてでも働くことの美徳がありました（過去形だとムッとされる方もいるかもしれないです、すみません）が、今思えば生産性の低い状況で働いていたということにもなりますよね…
話しを戻しますが、このプレゼンティーズムになり得る状況として、風しんや百日咳も例外ではないのではないでしょうか。大人では臨床症状としては軽い場合が多く、業務ができないほどではない疾患なのです。しかしながら、業務の効率は低下することは否めません。発熱や咳症状がある。例えば、花粉症の人は季節になると辛くなるのを思い浮かべてください。その状況と似たような感じです。頭はボーっとして鼻をかんだり咳をしたりで目の前の業務に集中できなくなることはないですか？
また、「痛み」も含まれます。慢性疼痛による損失は1週間平均で4.6時間に及ぶという試算もあり、時間ベースの経済損失は1兆9,530億円にのぼるという報告<Inoue S, et al. PloS One;10:e0129262,2015>もあります。痛みにも様々ありますが、帯状疱疹後疼痛というのもこれに含まれるのであれば帯状疱疹予防のワクチンの重要性も考えなければいけないところです。
集団接種について（続き）
「集団接種」はメリットばかりと思うかもしれませんが、そうではないため1994年予防接種法改正時に「個別接種」に移っていきました。
ある程度の強制力をもった「集団接種」により各種感染症は減少しました。そうなると予防接種後の副反応や集団接種時の事故（間違い）が問題となっていったのです。集団接種は一斉に人が集中して接種を行うため、接種前の予診が十分に行えないことが一因ではないか、とのことで個人の健康状態をあらかじめ把握できるよう、予診に”より”注力できる「個別接種」方式を基本とすることになったのです。予診票に当日や過去のご自分の様態をチェックしますよね？そして、医師による診察と予防接種の説明を受けて、同意したうえで接種が行われます。これらを実施するには「集団接種」では難しかったのです。しかも相手は子どもたちですから、なおさらです。
一方、企業での集団接種は言葉や文章を理解できる大人が対象となりますので、予診の時間はそこまで必要ではありません。順番を待っている間に説明書を読むことも可能です。そのような対応を取れば企業での集団接種は問題なく行えます。何のために接種するのか、効果はどのようなものか、接種後に起こり得ることは何か、など疑問点をなくしたうえで接種することが大事になってきます。もし、勉強が足りないというのであれば、レクチャーの時間を設けても良いのです。
予防接種は個人を守るものでありますが、集団や地域を守ることにもつながりますので、自分1人だけがしても周りへの影響力は少ししかありません。社会防衛というのは今の世にも通ずることです。次の世代にもつなげていくためには、ご自分が予防接種の意義を理解して接種に臨んで欲しいと思う今日この頃です。
集団接種は過去のこと？
「集団接種」と聞いてピンとくる方は、ご自分が学校で予防接種の列に並んでいた頃のことを思い出したか、自分の子どもにBCGの接種に保健所へ行ったかではないかと思います。
最近では「企業での集団接種」も増えてきており、それを思い出した方もいるかもしれません。冬場のインフルエンザワクチン接種や、風しんの流行を受け全社員に風しん含有ワクチンの接種を行うところなどがあり、費用補助とは少し異なります。
「え!? うちの会社もやって欲しい！」と思われた方もいるかもしれません。予防接種を受けにいくために土日や勤務中を使うのはなかなかハードルが高いかと思いますが、会社で実施されれば一日のスケジュールを調整して行くことができ、ハードルは下がります。多くの会社で実施されればもっと接種率の向上も期待できます。
そもそも集団接種は長らく日本では実施されていた予防接種の接種方式です。1948年に予防接種法が制定されてから、ある特定の日時・場所で集団を対象として行われており、これは1994年の予防接種法改正まで続きました。その後もBCGワクチンでは地域によっては最近まで（現在も）集団接種は行われていました。
なぜ、集団接種だったのか。これには戦争も関わってきます。戦後の日本は各種感染症が蔓延し、死亡者も多く出ていました。これでは日本の社会が立ち行かなくなるため、感染症対策として予防接種の実施が始まりました。社会防衛のためです。それには健康意識・予防接種の知識のある人ない人がいる中で、多くの人に一斉に行うにはある程度の強制力も必要であったため、予防接種を受けることは義務とし、集団接種という方式がとられたのです。
今のこのご時世での企業における「集団接種」は強制力を目的としたものではなく、社員の健康を維持するために有用な手段、感染症対策が社員だけでなくその家族まで守ることになる、こういったことが目的となっています。 つづく・・・
